Obstetrikk

Fra Wikimedica
Gå til: navigasjon, søk

Svangerskapsfysiologi

Fertilisering skjer i en av de uterine tubene når et spermie penetrerer et modent ovum. Ovumet og spermacellen danner sammen en zygote. Zygoten gjennomgår multiple celledelinger på vei ned den uterine tuben. Etter noen dager med rask celledeling blir strukturen større og fester seg i veggen av uterus. Ved svangerskap dannes det en rekke spesialiserte strukturer; placenta (morkaken), navlestrengen og fosterhinnen (amnionhulen).

Sentrale ord og utrykk

Antepartum – perioden før fødsel Intrapartum – tidsperioden i løpet av selve fødselen Postpartum – perioden etter fødsel Gravida – viser til kvinnens antall graviditeter inkludert den nåværende Para – viser til kvinnens antall graviditeter som har ført til termin Neonatal – et spedbarn i livets første 28 dager Nyfødt – et spedbarn de første timene etter fødsel Ovum – Kvinnens forplantningscelle (eggcelle motsatsen til spermie)

Placenta
Placenta (morkaken) har sammenhengende vev mellom mor og foster. Placenta har fem funksjoner.

  1. Utveksling av gasser, O2 og CO2
  2. Transport av næringsstoffer
  3. Ekskresjon av avfallstoffer
  4. Hormonproduksjon. Placenta er en midlertidig endokrin kjertel sentral for svangerskapet og fødselen
  5. Barriere mot skadelige stoffer. NB! Placenta beskytter kun mot enkelte stoffer, for eksempel kan steroider, narkotika, analgesi, m.m. passere placenta


Navlestrengen
Navlestrengen fører to deoksygenerte arterier ut til placenta som returnerer én oksygenert vene. Barnets blodsirkulasjon er i et lukket system uavhengig fra morens.

Amnionhulen
Amnionhulen er omgitt av en fosterhinne som inneholder en væske som beskytter fosteret. Ved fødselen rumperer fosterhinnen som gir en vannholdige utflod.

Fosterets utvikling
De første åtte ukene kalles det utviklende ovumet for et embryo, deretter kalles det for et foster inntil fødselen. Svangerskapet deles inn i tre perioder av 90 dager hvor hver periode kalles et trimester. Et svangeskap varer vanligvis rundt 40 uker.

Fødsel resulterer i brudd mellom placenta og fosteret. Dette fjerner fosterets metabolske støtte, hvor gassutvekslingen i første rekke er viktig. Dette krever sirkulatoriske endringer hos fosteret for å skape gjennomstrømning gjennom lungene. Etter en normal fødsel hvor moren ikke er under anestesi vil barnet vanligvis spontant begynne å puste, men noen ganger trenger barnet minimal stimulering for å aktivisere respirasjonen. Barnets aller første ventilasjoner som åpner lungene må bryte alveolenes overflatespenning slik at lungene klarer å ekspandere. Derfor vil barnets aller første ventilasjoner være anstrengte. Deretter vil ventilasjonene foregå med langt mindre anstrengelse.

Fysiologiske endringer hos mor under svangerskapet

  • Uterus okkuperer hele det pelviske hulrommet og kan bli palpert suprapubisk ved slutten av første trimester
  • Vaginas økte blodgjennomstrømning gir den et lillafarget preg.
  • Økt frekvens av urinering kommer på grunn av uterus’ ekspansjon som trykker mot urinblæren
  • Brystene blir ømme i svangerskapets første uker
  • Brystenes (og brystvortenes) størrelse øker ved svangerskapets andre måned på grunn av hypertrofi
  • Morgenkvalme kan komme når som helst i svangerskapsperioden
  • Uterus’ ekspansjon forskyver magesekken oppover og lateralt. Denne forskyvningen øker risikoen for aspirasjon hos bevisstløse pasienter
  • Leveren er forskjøvet oppover, dorsalt og lateralt
  • Elevasjon av diafragma forskyver hjerte oppover og mot venstre. Dette gir EKG-forandringer i avledning III ved å flate ut eller invertere T-bølgene
  • Pulsfrekvensen kan øke med 15-20 slag per minutt mot slutten av siste trimester
  • Totalt blodvolum øker med 30% og plasmavolum med 50%
  • Blodtrykket synker med 10-15 mmHg rundt andre trimester, men stiger gradvis mot normalt nivå ved termin
  • Forstørret uterus forstyrrer venøs tilbakestrømning som kan føre til ødemer rundt anklene, noe venestuvning og vena cava syndromet dersom pasienten er i ryggleie
  • Økt plasmavolum senker hemoglobin- og hematokritkonsentrasjonen. Senker dette SaO2?
  • Respirasjonens tidalvolum øker opptil 40% i svangerskapets sene stadier
  • Respirasjonsfrekvensen kan stige på grunn av diafragmas elevasjon (som kommer av uterus’ ekspansjon opp i abdomen)
  • Svangerskapsdiabetes er en, som oftest, midlertidig diabetestilstand som rammer 3-5% av den gravide befolkningen
  • Fosterets behov for salter kan føre til elektrolyttforstyrrelser hos moren.



Pasientundersøkelse

Pasientintervjuet

Pasientens primære årsak til å kontakte helsevesenet kan være en annen årsak enn svangeskapstilstanden. Ambulanseutøveren må eventuelt forholde seg til pasientens vitale status og hovedårsaken til kontakten med helsevesenet, før en vurdering av pasientens svangerskapstilstand. Videre bør følgende punkter kartlegges:

  1. Generelle spørsmål
    • Nåværende lengde, gravida, para, tidligere keisersnitt (årsak til dette)
    • Diett, allergier, medisiner alkohol/nikotin eller andre rusmidler
    • Infeksiøse tilstander eller andre sykdommer
    • Gynekologisk- og svangeskapshistorikk: pre-/eklampsi, X.U, svangerskapsdiabetes, eller lignende
  2. Smerter
    • Smertens karakter, innsetting (plutselig / gradvis), lokasjon, utstråling, varighet og utvikling
  3. Vaginal blødning eller utflod
    • Hvis tilstede: mengde, lukt og farge
  4. Forløsning av placenta
  5. Pasientens generelle helse og kartlegging av kontakten med helsevesenet den siste tiden
  6. Rier, fødselspress, bevegelser i abdomen eller andre symptomer på at fødsel er umiddelbart forestående



Symptomer og tegn

Det primære målet i den prehospitale situasjonen er å avgjøre om pasienten er i en akutt livstruende situasjon, har behov for akutt kirurgi eller om en fødsel er umiddelbart forestående.

Pasientens vitale status må vurderes (bevissthet, respirasjon og sirkulasjon). Ambulanseutøveren må ta høyde for at den gravide kvinnen kan ha lett takykardi, ortostatisk hypotensjon og lett takypné. Allikevel må muligheten for hypovolemi og dehydrering vurderes.

Fosterets hjertelyder kan bli overvåket etter 16. uke ved auskultasjon (stetoskopering). Frekvensen er normalt mellom 120 og 160 slag per minutt.

Spesielle tilstander

Generelle tiltak

Vene Cava-syndromet og leiring i venstre laterale posisjon
Pasienten må plasseres i en venstre lateral posisjon (på siden) for å unngå vena cava syndromet. Vena cava syndromet oppstår når pasienten ligger på ryggen og uterus (med fosteret) presser mot vena cava inferior. Dette obstruerer venøs tilbakestrømning til hjertet. Dette senker preload og dermed kardial output som resulterer i sjokk. Ved å legge pasienten i venstre laterale posisjon vil uterus forskyve seg lateralt istedenfor dorsalt. Slik vil vena cava inferior ikke blir obstruert. Det er lurt å legge pasienten på venstre side, slik at pasientens ansikt vender mot ambulanseutøveren i ambulansens sykekupé

Resuscitering

  • Brystkompresjoner bør utføres høyere opp på sternum fordi diafragma er forskjøvet oppover av fosteret.
  • Aggressiv resuscitering kan rettferdiggjøres fordi fosteret har muligheter for å overleve ved akutt keisersnitt.



Andre generelle momenter ved behandling av gravide

  • Oksygenbehovet er opptil 20% høyere hos gravide og høykonsentrasjon O2 administrering er indisert.
  • Moren vil kompensere for hypovolemi ved å senke blodtilstrømningen til fosteret. Symptomer på sjokk kommer derfor sent på bekostning av fosteret.
  • Vaginalblødningens mengde, lukt og karakter bør dokumenteres. Alle vevsrester må transporteres til mottagende sykehus.



Traume under svangeskap

Livstruende skader hos moren er forbundet med svært høy dødelighet hos fosteret (>40%), mens dødeligheten ved ikke-livstruende skader er rundt 1.6%. Fosteret er svært godt beskyttet i morens uterus og dør svært sjelden som resultat av direkte traume. Den vanligste årsaken til død hos fosteret ved traume er endringer i den intrauterine homøostasen. Derfor må ambulanseutøverens primære mål være å stabilisere morens tilstand.

Undersøkelse, vurdering og håndtering av gravide traumepasienter er tilsvarende som for alle andre pasienter. Se dette. NB! Det bør allikevel utvises en betydelig lavere terskel for transport til lege eller legevakt ved ubetydelig skader enn det gjøres for vanlige pasienter.

På grunn av morens økte blodvolum kan hun miste inntil 35% av volumet før hun viser symptomer på sjokk. Morens kompensasjon går da gjerne på bekostning av fosteret som kan ha fått redusert perfusjon med inntil 20%.

Medisinske tilstander under svangeskap

Preklampsi og eklampsi
Årsaken til preklampsi er ikke kjent, men kan oppstå hos førstegangsgravide etter 20. uke og helt frem til fødsel.

Symptomer og tegn
Preklampsi kan gi hodepine, svimmelhet, forvirring, tåkete syn, kvalme, oppkast, smerter i øvre høyre abdominalkvadrant, anuri, hematuri, hypertensjon (>140/90), ødemer og placentaløsning. Skulle pasienten få kramper eller gå i koma kalles tilstanden for eklampsi.

Tiltak

  1. Ved bevissthetstap må luftveiene sikres, O2-saturasjonen vurderes og eventuelt høykonsentrasjon O2 administreres.
  2. Kramper må forebygges, eventuelt kuperes. Tilførsel av høy konsentrasjon oksygen, ro, samt reduksjon i støy og lys kan bidra til å reduseres stressnivået for pasienten som profylakse mot kramper. Pasienten bør venekanyleres som beredskap for krampekupering med Stesolid.
  3. Det må holdes beredskap for spontan fødsel.
  4. Pasienten bør leires på venstre laterale side for å forebygge vena cava syndromet.

Vaginal blødning
Blødning kan komme fra spontanabort, X.U., forløsning av placenta, uterin ruptur og post-partum blødning.

Spontanabort skjer vanligvis i løpet av første trimester og gjerne innen de første ti ukene. Spontanabort rammer én av ti gravide. Symptomer er gjerne vaginal blødning, krampeaktig smerte suprapubisk eller i nedre korsrygg. Ambulanseutøveren bør ta med eventuelle vevsrester som har blitt skilt ut med blodet. Pasienten bør transporteres til lege eller legevakt under overvåking av vital status.

Ekstra uterin graviditet (X.U.) rammer én av to hundre gravide og kan føre til massiv indre blødning og hypovolemisk sjokk. X.U. blir vanligvis oppdaget iløpet av de første 12 ukene av svangerskapet. Symptomer og funn kan være høyst variable og ligne svært mange andre abdominale tilstander. Pasienter med magesmerter, vaginal blødning, symptomer på graviditet, kvalme, oppkast, synkope og sjokk kan potensielt ha en X.U. Tiltak innebærer transport til sykehus med kirurgisk fasilitet og overvåking og behandling av pasientens vitale status – spesielt med fokus på hypovolemi.

Tredje trimesters blødning er aldri normalt og majoriteten av disse tilfellene skylles forløsning av placenta, uterin ruptur eller placenta previa (morkaken dekker cervix). Tiltak innebærer transport til sykehus med kirurgisk fasilitet og overvåking og behandling av pasientens vitale status – spesielt med fokus på hypovolemi.